Paciente de sexo femenino, de 15 años, consulta en policlínico de urgencias de maternidad. Es llevada por sus padres quienes refieren acudir porque su hija acusa fuerte dolor abdominal de tipo cólico en hipogastrio de dos días de duración, asociado a sangrado genital. Antecedentes de dismenorrea grado II a III desde la menarquia. Signos vitales; PA 120/80, pulso 110 por minuto, FR 16 x min, tº 37,5ºC.
En box de atención, fuera de la vista de sus padres, la paciente refiere que no tenía menstruaciones desde las vacaciones de verano, fecha en la cual mantuvo relaciones sexuales con su pololo. No se ha controlado por temor a sus padres.
Al examen se constata un útero grávido de aproximadamente 2º mes de embarazo. A la especuloscopía un cuello entreabierto, por el cual salen restos ovulares con mal olor, y sangre fresca en regular cantidad.
El caso que se describe anteriormente es muy concordante con un cuadro de aborto completo, de carácter espontaneo. Si bien es muy valido pensar que por las características de la historia (paciente adolescente con temor a embarazo que esconde a sus padres), este se podría tratar de un aborto provocado, la paciente no presenta signos que sugieran un aborto séptico, que recordemos está causado en su gran mayoría por abortos inducidos clandestinamente. La paciente se encuentra normotensa, un poco taquicardia, pero sin fiebre (los abortos sépticos se presentan con fiebre sobre 38ºC). Además, se refiere el antecedente de que la paciente presentaba dismenorrea desde la menarquía, lo cual podría estar señalando una patología de base que hizo inviable esta gestación. Sin embargo, no se puede descartar la posibilidad de un aborto inducido, debido a las circunstancias del caso, por lo que me parece muy importante indagar más al respecto.
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Luego, cuando el médico se enfrenta al hecho de que debe estudiar el caso, pero la paciente le ruega que no le cuente a sus padres nada de esto, el médico se ve en medio de un conflicto clínico. Por un lado se requieren con suma urgencia realizar exámenes diagnósticos, debido a que presenta un cuadro delicado, que podría complicarse eventualmente, pese a sus buenas condiciones actuales. Para realizar estos estudios, al tratarse de una menor de edad, se requiere que un mayor esté con ella, y por tanto se requiere informar a sus padres de la situación acontecida. Pero por otro lado, tenemos a la paciente que no quiere que se le diga nada a sus padres. Y nuevamente nos enfrentamos al conflicto entre la Autonomía de la paciente, y la No Maleficencia. ¿Por qué? Autonomía en cuanto a que la paciente ejerce su derecho de que no se le informe nada a sus padres, y No Maleficencia en cuanto a que de no procederse a los exámenes, se puede hacer un mal a la paciente. Pero esto es un análisis muy superficial. Porque si analizamos bien, en opinión personal, también aparece aquí el principio de beneficencia apoyando a la No maleficencia. Me explico: el informar a los padres no solo permitirá que se prosiga con el correcto estudio del caso, sino que también, si se informa de manera adecuada, haciendo participe a la misma paciente de esta comunicación, si se informa en las circunstancias propicias, se puede intentar generar un ambiente que permita acoger a la paciente y el trance en el que vive, que se la pueda comprender. Probablemente el shock de los padres sea inevitable, pero si se informa de manera correcta, permitirá que poco a poco estos brinden el apoyo que la paciente necesita, de manera de favorecer la resiliencia que es necesaria para superar estos casos. Es aquí donde veo que la Beneficencia apoya a la No Maleficencia y creo que es la mejor forma de proceder para un medico. Ahora, me parece importante señalar esto no implica que el médico no apoye a su paciente, es él quien tiene que apoyarla en todo momento, estar, por así decirlo, siempre de su lado, pues al final ella es su paciente, no los familiares.
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Respecto a los derechos, bueno, creo que ya me he extendido mucho, asi que dejo el espacio para que otro se refiera a eso
El caso es complejo. No podemos dejar sin tratamiento a la paciente, y por otra parte ella es nuestra paciente, a ella le debemos el secreto profesional.
ResponderEliminarHabría que tratar de convencerla, de disuadirla, para que hablemos con sus padres. Si vemos el contexto, tenemos unos padres preocupados que llevan a su hija al doctor, involucrados, y por otra parte, estamos frente a un aborto (y no es que vallan a ser papás). Yo creo que lo más probable es que los papás queden impactados, pero seguramente la van a apoyar y a cuidar a su hija. Y si tenemos una buena conversación con ellos también se van a preocupar de que tenga alcance a algún método anticonceptivo.
Creo que era la Dra. Díaz la que decía que claro, se quedan choquados y se enojan, pero uno les pregunta si quieren ser abuelos y rápidamente se ponen "del lado del doctor" (por decirlo de alguna manera) y lo apoyan en cuanto a tratamiento y especialmente en lo de los anticonceptivos.
Desde una mirada 100% clínica me parece super importante descartar con seguridad absoluta la posibilidad de un aborto inducido, no podemos quedarnos con esa duda, sobretodo por una probable sepsis posterior. Luego, pienso que mejorar un poco la relación médico paciente con una entrevista más profunda es lo primero, y una vez que estén más claros los antecedentes y se haya afiatado la relacion con la niña entramos a debatir sobre el contarle o no a sus padres.
ResponderEliminarPersonalmente, yo le contaría a los padres sobre la situación, ella es menor de edad, y son ellos quienes tendrán la última palabra cuando se trate de autorizar procedimientos y posibles tratamientos.
Estoy de acuerdo con lo expresado con Benjamín sobre los principios y con Paloma con respecto a que nuestro "secreto médico" tiene obligación primero con la paciente.
ResponderEliminarTambién encuentro importante el aporte de José Manuel sobre descartar un aborto inducido.
En mi caso creo que trataría de persuadir a la paciente de la gran necesidad de contarle a sus padres. Creo que si se le promete a la paciente un ambiente relativamente seguro, como será la consulta médica para poder realizar la conversación es muy probable que ella acceda.
Si no accede, creo que debido a que será necesario hospitalizarla por tratarse de una menor de edad igual habría que informar a sus padres o a quien haga el rol de apoderado.
Alguien se comunica con la Doctora encargada de Fahe?, encuentro que nos falta feedback.
ResponderEliminarO lo estamos haciendo muy bien, o muy mal.
Hola, ha estado muy interesante su discusión, nosotros (Oscar Brito, Jorge Duran, Vania Geell, Luis Grau y Carolina Huentelemu) hemos llegado a las siguientes conclusiones como grupo que sería interesante contrastar:
ResponderEliminarNosotros creemos que el diagnóstico más probable en este caso es un aborto incompleto, probablemente espontáneo (obs. aborto séptico).
Los PRINCIPIOS COMPROMETIDOS a nuestro parecer son:
*NO MALEFICENCIA: la paciente puede estar sufriendo una patología grave, y es necesario tratarla con antibióticos, un legrado, psicológicamente y educarla. No hacerlo sería maleficente.
*AUTONOMÍA: aunque menor de edad la paciente parece ser una persona autónoma, y contarle a los padres sería pasar sobre su autonomía.
*BENEFICENCIA: Para la paciente lo mejor es no contarle a sus padres, eso es lo que ella considera como bueno, pero probablemente los padres piensen que lo mejor para su hija es que ellos se enteren de esta situación.
Las OBLIGACIONES DEL MÉDICO seían:
*CON LOS PADRES: Informar acerca del estado de su hija a grandes rasgos.
*CON LA PACIENTE: Prevenir, diagnósticar y tratar sus enfermedades. Informar acerca de todo lo necesario para que pueda tomar las mejores decisiones. Mantener la información entregada por la paciente en secreto(secreto médico).
*CON LA SOCIEDAD: Evitar el aborto y no provocarlo (de acuerdo a la ley chilena), así como denunciar si se supiera de que alguien ha provocado un aborto.
Por esto creemos que no se le debería contar a los padres sobre el aborto, sino más bien informarles a grandes rasgos que su hija tuvo una infección endometrial y que necesitamos hospitalizarla para poder tratarla. Pensamos que esta es la mejor opción porque nuestra paciente es la adolescente, y no podemos pasar sobre su autonomía. Respecto a si preguntan mucho acerca de la causa de esta posible infección nosotros tenemos que saber poner límites para responderle a los padres.
Paralelamente trataríamos de hablar con la adolescente para que lograra identificar porqué no quiere hablar con sus padres, para ayudarla a superar sus temores y que finalmente pueda contarles lo que le pasa si ella lo estima conveniente.
También nos planteamos el caso con una adolescente menor de 14 años y recordamos que en estos casos si llega embarazada hay que denunciarlo, ya que sospechamos que pueda haber abuso sexual hacia la menor.
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ResponderEliminarHOla
ResponderEliminarme parece que la discusion ha sido super buena y rica! Ahora en terminos de manejo de la confidencialidad en poblacion adolescente, se usa el concepto del "menor maduro" en cuanto que tiene autonomia para tomar muchas decisiones y merece respeto en su intimidad y secreto profesional (como parte de su autonomia). NO olviden que en este grupo etario es de suma importancia establecer lazos de confianza, ya que son vulnerables a embarazos no deseados, abusos, violencia y ETS icluido el VIH. En este caso creo tambien que lo mas conveniente es respetar su deseo de confidencialidad y dar informacion verdadera pero con limites a los padres. Es obvio que debemos hospitalizarla y realizarle legrados, en fin, pero para eso no necesariamente debe darse mas informacion de la requerida. Si es importante aconsejar a la paciente que, si quiere en nuestra compañia, seria bueno discutir lo que le paso con sus padres.
nos vemos mañana y los felicito!
Anamaria
Hola
ResponderEliminaraqui va la bibliografia sobre "Toma de decisiones en el paciente menor de edad", En Bioetica para clinicos, de Diego Gracia y colaboradores.
Basicamente da el marco ético y normativo, para otorgar plenos derechos a niños y adolescentes, y una progresiva autonomia. Se hace tambien una muy buena descripcion de los valores de no malef y beneficencia, y una excelente ponencia de quien habla por la benef del niño (la familia, vista y entendida como una institucion de beneficencia). Habla del pilar de confidencialidad que debe existir en caso de consultas de adolescentes, con la salvedad de resguardar su vida y evitar arriesgarlo, pero siempre tratando de darle tiempo a que acceda incluir a sus padres en la discusion.
nos vemos
Dra Titi
Concuerdo con ciertos comentarios expuestos anteriormente, creo que lo primero, paralelamente a todos los exámenes de rigor, es poder indagar en profundidad y recabar la mayor información posible sobre la historia de la niña, para poder llegar a una conclusión certera.
ResponderEliminarClaramente creo que la situación varia bastante si fuese un aborto espontáneo o inducido. Efectivamente si queremos poder obtener esta valiosa información, debemos generar el vinculo con nuestra paciente lo que generará en ella una relación de confianza. Pero no se debe olvidar que es una menor de edad, por lo que, como bien dijo José Miguel, finalmente quien autoriza los siguientes procedimientos son los padres y ellos claramente exigirán poder saber las causas de lo que le ocurrió a su hija, por lo mismo, creo que dentro de este vinculo generado con la niña es pertinente conversar el tema de sus padres, no con un tono de "convencimiento" ya que es lo más probable que ella se negará rotundamente a contarles la verdad, sino más bien contarle a ella que es nuestra obligación decirles lo que en realidad le ocurrió pero siempre velando por su bienestar, quizás decirle primero a la paciente como se le informará a sus padres le podría bajar el grado de angustia en el cual se encontrará, y sobre todo dejándole claro que contará con el apoyo de nosotros en todo momento, no solo mientras esté internada realizándose los exámenes necesarios, sino también para interceder frente a sus padres.
Por lo menos en esta situación específica no necesitamos autorización para nada, asique por ahi no va el problema. Por lo menos yo creo que los padres son un tema secundario en este caso, lo que importa es ganarse la confianza de la paciente.
ResponderEliminarMás desde lo biológico, no me parece que este sea el caso de un aborto inducido, por la presentación clínica, porque la paciente llega con sus papás y no sola, nose, por lo menos esa es la sensación que me da a mi.
Entonces creo que tenemos consenso, según lo expuesto en el blog y lo conversado en el seminario, en que todos ingresaríamos a la paciente para realizar los exámenes necesarios (con especial consideración en la ecografía ginecológica) y pospondríamos la entrega de información a los padres tratando de ganar tiempo para avanzar de manera positiva en la relación médico-paciente y lograr que sea la misma paciente quien, junto a nosotros, informe a sus padres de lo sucedido, ayudando así también desde la perspectiva de la Beneficiencia a que la paciente tome conciencia de ella misma como ser responsable de sus actos.
ResponderEliminarBien hecho con este caso tambien.
ResponderEliminarVan comentarios en el caso que me entregaron por escrito tambien.
les sugiero revisar para su ejercicio profesional, bibiografia sobre autonomia en adolescentes.
Dra Titi