Caso clínico 5

Ana (30) y Miguel (34), son una preja que inició su estudio de infertilidad después de tres años de intentarlo sin éxito. Han acudido a dos centros de medicina reproductiva y a una clínica universitaria.

En todos les han dicho lo mismo. Tienen el diagnóstico de Infertilidad de causa desconocida. Todos los exámenes hasta ahora han sido normales. En la última consulta se les plantea la posibilidad de una FIV y en este centro se evita el embarazo múltiple y el síndrome de hiperestimulación ovárica a través de la congelación de embriones supernumerarios de un solo procedimiento de inducción de la ovulación. Tiene además, este procedimiento, el agregado de ser más económico que las sucesivas inducciones de ovulación.

Ellos desean fuertemente ser padres, pero no se habían plantado la posibilidad de tener embriones congelados.

PREGUNTA 1: Revise los aspectos biológicos de la situación clínica planteada y señales cuáles son los puntos en los que aún no se tiene claridad. Trate de contestar según lo que sabes o logras averiguar con tu docente.

PREGUNTA 2: Aparte de los dilemas derivados de la congelación de embriones: ¿Qué otras situaciones (legales, sociales, economicas, familiares) debe enfrentar una pareja que solitia Técnicas de Reproducción asistida (ART?.

PREGUNTA 3: ¿Cuál es su reflexión ética sobre estas técnicas?.

BLOG: Comenta estas lecturas (4) en tu blog sobre los aspecttos psicológicos, médicos y éticos de la ART (Habermas, Roa, León y Palacios).

Caso Clínico 4: Ginecología General

Paciente de 32 años, casada, multípara de 3 partos vaginales,acude a control ginecológico porque se le contactó desde su consultorio por su Papanicolau.
La paciente acude preocupada y una vez entrevistada por la matrona, esta le comunica que tiene una NIE I asociada a una cervicopatía por HPV.
La paciente no entiende de que se trata y le pide una explicación en términos sencillos.
¿Tengo cáncer?, si no tengo ahora ¿Tengo posibilidades de tener cáncer? ¿Qué posibilidad? ¿El PAP tiene falsos positivos? ¿Y falsos negativos?
¿Qué es lo que hay que hacer?
¿Cómo me sucedió esto?

Caso Clinico 3: Aborto

Paciente de sexo femenino, de 15 años, consulta en policlínico de urgencias de maternidad. Es llevada por sus padres quienes refieren acudir porque su hija acusa fuerte dolor abdominal de tipo cólico en hipogastrio de dos días de duración, asociado a sangrado genital. Antecedentes de dismenorrea grado II a III desde la menarquia. Signos vitales; PA 120/80, pulso 110 por minuto, FR 16 x min, tº 37,5ºC.
En box de atención, fuera de la vista de sus padres, la paciente refiere que no tenía menstruaciones desde las vacaciones de verano, fecha en la cual mantuvo relaciones sexuales con su pololo. No se ha controlado por temor a sus padres.
Al examen se constata un útero grávido de aproximadamente 2º mes de embarazo. A la especuloscopía un cuello entreabierto, por el cual salen restos ovulares con mal olor, y sangre fresca en regular cantidad.

Caso 2: Control Prenatal

Una embarazada de 37 años, cursando un embarazo de 13 semanas es llevada al servicio de urgencias en el curso de la noche. Su marido la encuentra a la vuelta del trabajo, muy alterada, llorando porque en la ecografía que se le realizó en su control de embarazo, le dijeron que tenía un alto riesgo de tener un hijo con Síndrome de Down. La paciente no solicitó que le realizaran ningún examen especial durante la ecografía no se le pidió su consentimiento para ser informada.
El consultorio al que asiste tiene un ecógrafo nuevo, con un grupo de médico muy competentes y en constante perfeccionamiento en el centro de referencia de medicina materno-fetal universitario.

Comentario caso 1 de Paloma de la Fuente

Para este caso clínico hay muchos factores que analizar. Primero que nada debemos decir que no es posible aplazar esta conversación hasta las 36 semanas de gestación, hay que enfrentarla y tratar de convencer a la madre que los partos son por vía vaginal, a menos que existan indicaciones médicas que justifiquen un cesárea. Además considerando que la paciente es abogada, sus experiencias profesionales se relacionan exclusivamente con mujeres insatisfechas con su parto.
Por esto debemos exponerle los beneficios y riesgos tanto de los partos vaginales como las cesáreas, explicándole a la vez que la cesárea es, en estricto rigor, una indicación médica y no una decisión de la madre, aunque ella no puede ser forzada a una cosa ni a la otra.

Considerando que las evidencias científicas con pocas podemos decir lo siguiente:
A favor del parto vaginal, desde el punto de vista de la madre tenemos: Hay menor riesgo de infecciones maternas, menos complicaciones anestésicas, menor riesgo de placenta previa o acreta en futuros embarazos y se ha asociado un mayor número de madres que alimentan a sus hijos con leche materna.
Desde el punto de vista del neonato, es mejor el parto vaginal, ya que presenta menor morbilidad respiratoria, menos problemas en la adaptación al medio externo y menos días de hospitalización.
En relación con la planificación familiar a futuro es mejor la vía vaginal, ya que hay menor riesgo de ruptura uterina en los futuros partos y menor riesgo de histerectomía a largo plazo. Además, se ha visto una asociación, entre las mujeres con cesáreas previas y un menor número de hijos.

A favor de la cesárea, desde el punto de vista materno: Existe menos incidencia de incontinencia urinaria post-parto, menores complicaciones y traumas quirúrgicos (pero se pueden disminuir fácilmente en los partos vaginales evitando las episiotomías medias y el uso de fórceps).
Desde el punto vista del neonato es mejor la cesárea ya que hay menor riesgo de hemorragias intracraneanas, asfixia y encefalopatías.


Claramente estamos frente a un problema ético-clínico, ya que no podemos forzar a la paciente a tener un parto natural, y tampoco ella nos puede forzar a realizar una cesárea. Es por esto que necesitamos llegar a un acuerdo.
La paciente tiene su derecho de autonomía, y nosotros no podemos generar daños extras, por el principio de no-maleficiencia, y de beneficencia, ya que si bien en este caso los antecedentes científicos no son de gran significación, si es claro que la vía vaginal no puede evitarse exclusivamente por el miedo de la paciente a sufrir dolor, especialmente porque existe como norma ministerial la posibilidad de entregarle a las paciente un manejo del dolor adecuado a través del plan AUGE.

Caso 1: Atención de Parto

Paciente de 28 años, de profesión abogado, casada, primigesta, cursando embarazo fisiológico de 36 semanas.

Es vista por su obstetra en un control habitual y ella le recuerda que "había una conversación pendiente" sobre la vía del parto.

En las primeras semanas de embarazo ella le había planteado su temor por el parto normal ya que ha tenido que tratar profesionalmente con algunas mujeres que presentaron complicaciones producto del parto o no se les indicó a tiempo una cesárea.

Ella está muy convencida de las capacidades de su doctor, pero el temor al parto es superior y le plantes que se no acceder a operarla, ella se cambiará de médico.

PREGUNTA 1: ¿Cuáles son los riesgos perinatales de un parto vaginal en comparación con la cesárea?

PREGUNTA 2: ¿Cuáles son los riesgos a futuro de una cesárea vs un parto vaginal? ¿Puede la cesárea limitar la fertilidad futura?.

PREGUNTA 3: ¿Existe algún problema ético-clínico en este caso?.
3.a De existirlo ¿Lo puede identificar?.
3.b ¿Cuál es la opinión de los médicos obstetras con los que Ud. conversó sobre este caso? ¿Les ha ocurrido antes? ¿Cómo lo han resuelto?

La paciente es informada de los riesgos, los beneficios del parto vaginal y de la cesárea. Ella justifica su insistencia en operarse, basada en el principio de la Autonomía.

PARA COMENTAR Y DISCUTIR:

¿Cree Ud. que nos encontramos en un caso que se pueda invocar este principio de la bioética?.
¿Es esta una paciente competente?.
¿Es una decisión en que hay conflicto de valores o principios?.
¿Cómo procedería usted en esta situación?.
¿Qué cursos de acción posibles le puede recomendar el médico tratante?.

Presentación.

Bienvenidos al Blog de FAHE V.

Somos un grupo de estudiantes de la Sede Oriente compuesto por:
- Daphne Berasain.
- José Manuel Birimisa.
- Paloma de la Fuente.
- Paulina Liberman.
- Julio Madrid.
- Benjamín Méndez.

En este espacio desarrollaremos los casos que el equipo docente ha propuesto para los grupos pasando por ginecología.

Saludos!